+48 33 843 02 14 
+48 33 843 02 14
zgłoś szkodę
SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI:
oferta
- Odszkodowania osobowe i za wypadki komunikacyjne
- Odszkodowania za wypadki w pracy i w rolnictwie
- błędy medyczne
- odszkodowania OC / AC komunikacyjne
- odszkodowania za przesyły
- odszkodowania za szkody górnicze
- windykacja należności
- pozostałe odszkodowania
- roszczenia z tytułu naruszenia praw autorskich ( w tym znaki towarowe, patenty, wzornictwo przemysłowe)
- roszczenia z tytułu ubezpieczeń kredytów hipotecznych
ZGŁASZANIE SZKODY - SZKODY GÓRNICZE.
Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą.
CENTRUM ODSZKODOWAŃ SERVITUTES Sp. z o.o. - zgłaszanie szkody górniczej
Dane podstawowe zgłaszającego ( * - pola obowiązkowe ) |
|
| Imię i Nazwisko * | |
| Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość) * | |
| PESEL * | |
| NR i seria dowodu ( 3litery+6cyfr) * | |
| Adres e-mail * | |
| Telefon * |
|
DANE NIERUCHOMOŚCI ( * - pola obowiązkowe ) |
|
| Województwo * | |
| Powiat * | |
| Gmina * | |
| Nazwa miejscowości: * | |
| Adres ( ul. ) * | |
| Nr jednostki ewidencyjnej | |
| Oznaczenie w ewidencji | |
| Nr księgi wieczystej | |
| Nr działki | |
| Położenie * |
Miasto
Wieś
|
| Przeznaczenie nieruchomości w miejscowym planie zagosp. przestrzennego * |
Mieszkalne
Usługowe
Rekreacyjne
Rolne
Komunikacyjne
Przemyslowe
Las
Inne
Brak
|
| Powierzchnia ( w m2) | |
| Kształt | |
| Współwłaściciele * |
Nie
Tak
|
| Cena rynkowa za m2 ( w zł )* | |
| Uzbrojenie w terenie działki | |
| INNE (konieczność przeprowadzenia spadku itp.) | |
OPIS SZKODY ( * - pola obowiązkowe ) |
|
| Data powstania szkody (dd-mm-rrrr) * | |
| Data dowiedzenia się o szkodzie (dd-mm-rrrr) * | |
| Miejsce wystąpienia szkody (ulica, kod pocztowy, miejscowość) * | |
|
DANE SPRAWCY SZKODY : |
|
| Nazwa Firmy * | |
| Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość) * | |
|
OPIS PRZYCZYNY I OKOLICZNOŚCI POWSTANIA SZKODY : * |
|
| Prosimy dokładnie opisać: * | |
|
OPIS MIEJSCA SZKODY I MIENIA, KTÓRE ULEGŁO USZKODZENIU / ZNISZCZENIU : * |
|
| Prosimy dokładnie opisać: * | |
|
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG LIKWIDACJI SZKODY : * |
|
| Prosimy dokładnie opisać: * | |
Czy powiadomiono o szkodzie administratora budynku ?* |
NIE
TAK
|
Czy powiadomiono o szkodzie inne podmioty ?* |
NIE
TAK
|
ŚWIADKOWIE ZDARZENIA : * |
|
| Imię i Nazwisko ŚWIADKA 1 | |
| Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość) ŚWIADKA 1 | |
| Tel. ŚWIADKA 1 |
|
| Imię i Nazwisko ŚWIADKA 2 | |
| Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość) ŚWIADKA 2 | |
| Tel. ŚWIADKA 2 |
|
| Dodatkowe informacje: | |
© 2012