Zgłoś szkodę

Regulamin

Dane podstawowe zgłaszającego

Imię i Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość)*

Informacje odnośnie zgłaszanej sprawy

Temat*

Opis zgłaszanej sprawy*

Dodatkowe informacje

Przepisz kod z obrazka

Zleceniodawca oświadcza, że zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. 2015. poz. 2135 z późn. zm.) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz przekazanych dokumentów w celu ich realizacji oraz w celach statystycznych, przez administratora danych osobowych Centrum Odszkodowań SERVITUTES sp. z o.o. Jednocześnie oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych oraz prawie do ich poprawiania.*